Bà Nguyễn Thị Kim Liên (đứng) giải thích các quy định về BHYT tại một doanh nghiệp -  /// Ảnh: Trung Chuyên
Bà Nguyễn Thị Kim Liên (đứng) giải thích các quy định về BHYT tại một doanh nghiệp - Ảnh: Trung Chuyên
Theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi, bổ sung năm 2014, từ ngày 1.1.2015, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên được hưởng quyền lợi trong khám, chữa bệnh.
Liên quan đến vấn đề này, chúng tôi đã có cuộc trao đổi với bà Nguyễn Thị Kim Liên, Trưởng phòng Giám định BHYT - Bảo hiểm xã hội tỉnh Đắk Lắk:
Thưa bà, người tham gia BHYT phải đáp ứng điều kiện gì để thẻ BHYT được in dòng chữ "Thời điểm đủ 5 năm liên tục..."? Thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục được hiểu như thế nào?
Bà Nguyễn Thị Kim Liên: Theo quy định tại Điểm 1.9, Khoản 1, Điều 3 Quyết định số 1313/QĐ-BHXH ngày 2.12.2014 của Bảo hiểm xã hội VN về việc ban hành mẫu thẻ BHYT thì “Thời hạn đủ 5 năm liên tục…” được in trong thẻ BHYT dành cho những đối tượng đã nộp BHYT 5 năm liên tục, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.
Với những người chưa nộp BHYT 5 liên tục, trên thẻ BHYT sẽ không được in dòng chữ này. Người tham gia BHYT phải đóng đủ 5 năm liên tục không gián đoạn theo quy định thì trên thẻ BHYT xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.
Theo Điểm d Khoản 1 Điều 5 Thông tư 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24.11.2014 của liên bộ Y tế - Tài chính có quy định: “Từ ngày 1.1.2016, thẻ BHYT cấp cho người tham gia phải thể hiện thời gian tham gia liên tục trước đó theo tháng, tối đa là 60 tháng, trừ đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và Điểm i Khoản 3 Điều 1 Thông tư này. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 3 tháng”.
Cần lưu ý là việc gián đoạn đóng BHYT tối đa không quá 3 tháng chỉ được quy định trong năm tài chính, nếu 3 tháng gián đoạn này nằm trong 2 năm liên tiếp nhau thì không được công nhận “tham gia BHYT liên tục”.
Quyền lợi của người tham gia BHYT được quy định như thế nào khi có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục…” trên thẻ BHYT?
Bà Nguyễn Thị Kim Liên: Căn cứ Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh theo quy định sẽ được thanh toán “100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến”.
Theo đó, trường hợp người đã tham gia BHYT 5 năm liên tục thì sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có các điều kiện sau:
- Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
- Số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (từ ngày 1.5.2016 là 1.210.000 đồng), tương đương 7.260.000 đồng.
Khi đã đáp ứng đủ các điều kiện trên, đem hồ sơ chứng từ thanh toán và thẻ BHYT, trực tiếp liên hệ với cơ quan Bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cấp thẻ làm thủ tục để được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” theo quy định tại khoản 1, điểm d, Điều 9 Quyết định 1399/QĐ-BHXH (ngày 22.12.2014 của Bảo hiểm xã hội VN) để được hưởng quyền lợi 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.
Quy định này cũng yêu cầu: “Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
Người tham gia BHYT 5 năm liên tục sẽ phải hiểu việc hưởng 100 % chi phí cho các dịch vụ khám chữa bệnh như thế nào, thưa bà?
Bà Nguyễn Thị Kim Liên: Khi được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” người đi khám chữa bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT, không phải thanh toán phần cùng chi trả 5% hoặc 20% (chỉ áp dụng đối với trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến). Ví dụ, người khám chữa bệnh được bệnh viện chỉ định thực hiện một dịch vụ kỹ thuât có chi phí khoảng 20 triệu đồng, người bệnh sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí, tương ứng 4 triệu đồng. Nếu đã được cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì người bệnh sẽ không phải cùng chi trả 4 triệu đồng này.
Tuy nhiên, đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT mà Bộ Y tế quy định tỉ lệ và điều kiện thanh toán thì người tham gia BHYT vẫn phải đáp ứng các điều kiện thanh toán được quy định và tự chi trả phần tỷ lệ quỹ BHYT không thanh toán (Khoản 2, Điều 21 Luật BHYT).
Chẳng hạn, người khám chữa bệnh sẽ phải chi trả các dịch vụ như phòng theo yêu cầu, vật tư y tế chưa có trong danh mục BHYT chi trả, dịch vụ tiêu hao mới chưa được Bộ Y tế công nhận… Ngoài ra, người bệnh chỉ được BHYT thanh toán tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu (hiện tương đương 48.400.000 đồng) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao.
Đối với những đối tượng được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thì có cần “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” không, thưa bà?
Bà Nguyễn Thị Kim Liên: Việc xác nhận quyền lợi của người tham gia BHYT 5 năm liên tục khi cấp “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” chỉ thực hiện đối với những đối tượng tham gia BHYT phải chi trả 5% và 20% chi phí khám chữa bệnh. Còn những đối tượng được BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh thì không cần “giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” vẫn được thanh toán 100%.
Có những trường hợp đóng BHYT hơn 5 năm liên tục nhưng trên thẻ BHYT không có dòng chữ "Thời điểm đủ 5 năm...”, vậy phải làm gì để có thẻ in dòng chữ trên?
Bà Nguyễn Thị Kim Liên: Trên thực tế vẫn có trường hợp đóng BHYT năm nay ở địa phương này nhưng vì lý do nào đó năm sau đóng BHYT ở địa phương khác. Trong khi đó, do hệ thống dữ liệu đóng BHYT chưa được quản lý tập trung cả nước nên việc xác định thời gian đóng BHYT của người tham gia BHYT còn gặp khó khăn. Vì vậy, những người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên nhưng trên thẻ BHYT không có dòng chữ chứng nhận nên đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để kê khai quá trình tham gia BHYT.
Trong thời hạn 5 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ có trách nhiệm rà soát, xác định thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và in thẻ BHYT mới nếu có.
Cảm ơn bà về nội dung trao đổi.
Quy định chi trả kinh phí khám chữa bệnh cho đối tượng tham gia BHYT từ 5 năm liên tục:
Theo Công văn số 5544/BYT-BH ngày 19.7.2016 của Bộ Y tế gửi Bảo hiểm xã hội VN về việc thanh toán trực tiếp chi phí cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở đối với người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên, việc xác định chi phí BHYT được tính như sau:
Trường hợp các cơ sở y tế đã xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở đối với người bệnh đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên (tính từ thời điểm tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục), thì cơ sở y tế không thu thêm chi phí cùng chi trả của người bệnh. Đồng thời, cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu mức cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở cho người bệnh để cơ quan bảo hiểm xã hội có căn cứ cấp giấy không phải cùng chi trả trong năm tài chính.
Với trường hợp cơ sở y tế không xác định được số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám, chữa bệnh BHYT trong năm tại thời điểm có mức chi phí lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tính từ thời điểm tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục), thì người bệnh sẽ tự thanh toán phần chi phí cùng chi trả, sau đó mang hóa đơn, chứng từ đến cơ quan Bảo hiểm xã hội để được thanh toán trực tiếp số tiền đã phải trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (hiện tương đương 7.260.000 đồng).

TTDV

Bình luận