Không được 'siết' quyền lợi bệnh nhân bảo hiểm y tế

Chất lượng KCB không chỉ đáp ứng nhu cầu cho bệnh nhân ở TP mà còn thu hút bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám rất nhiều.

Ông Phan Văn Mến cho PV Thanh Niên biết, năm 2019 BHXH VN giao quỹ khám, chữa bệnh (KCB) cho tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn TP.HCM có ký hợp đồng KCB bảo hiểm y tế (BHYT) là 9.574 tỉ đồng, tăng gần 100 tỉ đồng so với năm 2018 và tăng hơn 774 tỉ đồng so với năm 2017.

Theo ông Mến, việc giao quỹ KCB theo tổng mức thanh toán năm 2019 cho các cơ sở KCB được tính trên cơ sở tổng chi phí năm trước, cộng với các yếu tố tăng (dịch vụ kỹ thuật mới, tăng thẻ BHYT, tăng cơ cấu về giá theo quy định...). Trong trường hợp cơ sở KCB vượt dự toán được giao do nguyên nhân khách quan thì BHXH TP sẽ trình UBND TP và BHXH VN xem xét báo cáo Thủ tướng Chính phủ.

Khám, chữa bệnh tại BV Chợ Rẫy

Tuy nhiên, PV đặt vấn đề là khi giao quỹ cho cơ sở KCB kiểu “lời ăn, lỗ chịu” sẽ dẫn đến việc cơ sở KCB sẽ “tiết kiệm chi” để có dư, như vậy bệnh nhân sẽ bị thiệt thòi. Ông Mến cho rằng, các BV phải có trách nhiệm nâng cao chất lượng KCB khi được giao tự chủ, từ khâu tiếp đón, kê đơn thuốc, chỉ định dịch vụ kỹ thuật… phải hợp lý. Nếu cơ sở KCB làm không tốt thì bệnh nhân sẽ không đến. Mặt khác, BHXH là cơ quan được nhà nước giao quyền thay mặt thu tiền người dân và ký hợp đồng giao kết với cơ sở KCB, nên BHXH có quyền giám sát thực hiện chất lượng KCB.

“BHXH thường xuyên giám định kiểm soát chi phí KCB bất hợp lý, nếu cơ sở KCB khống chế quyền lợi bệnh nhân, cho thuốc ít so với quy định làm cho người bệnh không khỏi; bắt bệnh nhân ra ngoài mua thuốc trong danh mục BHYT thanh toán… thì BHXH sẽ cảnh báo cơ sở KCB và yêu cầu thanh toán cho bệnh nhân. Bên cạnh đó, nếu qua giám định phát hiện giá dịch vụ thanh toán cho bệnh nhân của cơ sở KCB giảm xuống đột biến, tiền thuốc giảm, bệnh nhân kêu ca… thì BHXH sẽ đi thẩm tra, xác minh và điều chỉnh cơ sở KCB”, ông Mến khẳng định.

Cũng theo ông Mến, 3 năm qua, việc giao quỹ KCB có ưu điểm là để cho cơ sở KCB chủ động nguồn kinh phí được giao; gắn chặt mối quan hệ, cộng đồng trách nhiệm giữa cơ sở KCB và BHXH trong việc quản lý quỹ BHYT; tạo công khai, minh bạch và công bằng trong quản lý quỹ KCB; cơ quan BHXH và cơ sở KCB chịu sự giám sát trực tiếp của các ngành có liên quan.

Một ca mổ thoát vị đĩa đệm tại Bệnh viện Q.Thủ Đức, TP.HCM và nội soi tai mũi họng tại Bệnh viện Tai mũi họng TP.HCM

Trong một diễn biến khác có liên quan, BHXH VN vừa có cuộc kiểm tra 3 bệnh viện (BV) quận huyện trên địa bàn TP.HCM, gồm: BV Q.10, Q.11 và BV Q.Thủ Đức. Việc kiểm tra này xuất phát từ phản ánh của BHXH tỉnh Đồng Tháp về việc chi phí thanh toán BHYT đa tuyến (bệnh nhân các tỉnh ra ngoài tỉnh KCB - cụ thể là lên TP.HCM khám) mà tỉnh này phải trả tăng bất thường. Cụ thể là 3 BV trên.

Kết quả xác minh của BHXH VN cho thấy từ quý 1 - 3/2018 cả 3 BV này đều có tăng cả số lượng khám và chi phí cho bệnh nhân đa tuyến đến từ các tỉnh, trong đó có Đồng Tháp. Nhưng việc tăng này là chung của cả TP.HCM. Trường hợp tỷ lệ tăng đột biến KCB nội trú quý 2 so với quý 1 tại BV Q.11 là do BV triển khai dịch vụ kỹ thuật mới (mổ phaco, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm, thay khớp, can thiệp tim mạch…).

Tuy nhiên, theo số liệu mà BHXH VN giám sát, năm 2017 trung bình một ca bệnh mà BV quận huyện ở TP cho người dân được hưởng BHYT ngoại trú là hơn 887.000 đồng và hưởng nội trú là hơn 7 triệu đồng. Trong khi đó, năm 2017, tại BV Q.10 trung bình một ca bệnh ngoại trú bệnh nhân Đồng Tháp được hưởng là 166.000 đồng (làm tròn), nội trú hưởng 1,4 triệu đồng; BV Q.11 ngoại trú là 359.000 đồng, hưởng nội trú 5,3 triệu đồng và BV Q.Thủ Đức ngoại trú 404.000 đồng, nội trú là 6,8 triệu đồng. Năm 2018, các BV quận huyện ở TP cho bệnh nhân ở TP hưởng ngoại trú 516.000 đồng/ca và nội trú 7,2 triệu đồng/ca. Trong khi đó, BV Q.10 cho bệnh nhân Đồng Tháp hưởng ngoại trú là hơn 156.000 đồng, nội trú là 637.000 đồng; BV Q.11 cho hưởng ngoại trú 419.000 đồng và nội trú 7,4 triệu đồng; BV Q.Thủ Đức cho hưởng ngoại trú 423.000 đồng và nội trú là hơn 6,2 triệu đồng. Như vậy, đa số bệnh nhân ở Đồng Tháp và các tỉnh đến KCB ở 3 BV này có chi phí thấp hơn bệnh nhân ở TP.HCM.

Ông Phan Văn Mến, Giám đốc BHXH TP.HCM, cho biết năm 2018 bệnh nhân ngoại tỉnh đến TP.HCM KCB có BHYT tại BV tuyến T.Ư mà quỹ BHYT thanh toán cho bệnh nhân các tỉnh về TP.HCM là khoảng 9.000 tỉ đồng, gần bằng chi phí thanh toán cho TP.HCM. Ông Mến cũng cho rằng, BV ở TP.HCM có chất lượng tốt, giá thấp và không có sự lạm dụng quỹ BHYT. Theo quy định, bệnh nhân đăng ký KCB ban đầu BHYT ở các tỉnh về TP.HCM KCB thì chi phí của bệnh nhân sẽ do các tỉnh trả về cho TP.HCM.