Cần hiểu rõ về bệnh viêm khớp dạng thấp

Bài: Bs. Trần Phạm Quang Thuận

Viêm khớp dạng thấp là bệnh khớp thường gặp, biểu hiện có tính chất hệ thống, mạn tính, những đợt tiến triển bệnh xen kẽ với tình trạng viêm mạn tính khớp. Tổn thương cơ bản đầu tiên của bệnh là ở màng hoạt dịch khớp, cơ chế tự miễn. Tiến triển bệnh sẽ gây bào mòn khớp, dính cứng khớp, từ đó ảnh hưởng nhiều tới chất lượng sống của người bệnh. Bệnh cần được chẩn đoán sớm, điều trị toàn diện kết hợp nhiều phương pháp như nội khoa, phục hồi chức năng vận động khớp, phẫu thuật chỉnh hình… nhằm khống chế tình trạng viêm khớp tiến triển cũng như làm chậm tiến trình tổn thương cấu trúc xương khớp cho các bệnh nhân. Đây là bệnh quan trọng nhất trong nhóm bệnh cơ xương khớp (các bệnh thấp khớp), nhóm bệnh có tỷ lệ mắc lớn hơn mọi nhóm bệnh, cũng là một bệnh tự miễn quan trọng thứ hai trong nhóm các bệnh tự miễn ở người lớn (sau bệnh Lupus ban đỏ hệ thống).

- Biểu hiện tại khớp;

- Biểu hiện ngoài khớp;

- Biểu hiện toàn thân.

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis) là bệnh gặp khá phổ biến ở nước ta, tỉ lệ 0,5 - 3% dân số là người lớn. Bệnh thường gặp ở tuổi
trung niên 40 - 60 tuổi, nữ chiếm 75%. Hàng năm, ở nước ta có khoảng 700 - 750 người mới mắc viêm khớp dạng thấp trên một triệu dân từ 15 tuổi trở lên, trong đó, khoảng 80% ở độ tuổi trung niên.

Cơ chế sinh bệnh

Nguyên nhân gây bệnh chưa rõ, hiện bệnh được coi là bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố như nhiễm khuẩn hoặc di truyền. Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt. Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên sẽ tập trung nhiều ở các khớp bị ảnh hưởng và giải phóng ra các cytokin. Vai trò của các cytokin là tác động lên các tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch. Dưới tác động của các cytokin, các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra yếu tố dạng thấp có bản chất là các globulin miễn dịch (đa số thuộc nhóm IgG, một số thuộc nhóm IgM), từ đó tạo ra các phức  hợp miễn dịch lắng đọng tại màng hoạt dịch khớp và gây tổn thương khớp… Hậu quả của các quá trình này là hình thành màng máu, màng hoạt dịch (pannus). Pannus tăng sinh và phì đại, xâm lấn sâu vào đầu xương dưới sụn gây nên các thương tổn thương bào mòn xương (erosion) và hủy khớp, dẫn đến tình trạng dính và biến dạng khớp. Hiện nay, dựa trên sự hiểu biết về cơ chế bệnh, các thuốc điều trị sinh học nhằm vào đích ức chế từng loại tế bào, từng loại cytokin, do đó được coi là điều trị theo mục tiêu.

Hiện nay, hầu hết các nước trên thế giới dựa vào tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ ACR 1987 để chẩn đoán. Tuy nhiên, hạn chế của tiêu chuẩn này chưa chẩn đoán được bệnh ở giai đoạn sớm, do đó Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ kết hợp với Liên đoàn chống Thấp khớp Châu Âu EULAR đang đề nghị ứng dụng tiêu chuẩn ACR/ EULAR 2010 và cả khuyến cáo của EULAR 2013 về điều trị viêm khớp dạng thấp.

Lưu ý

- Khớp lớn bao gồm: Khớp háng, khớp gối, cổ chân, khớp khuỷu, khớp vai.  

- Khớp nhỏ: Khớp cổ tay, bàn ngón, khớp ngón gần. - Âm tính: RF ≤ 14 UI/ml; Anti CCP ≤17 UIml.

- Dương tính thấp: Giá trị xét nghiệm ≤ 3 lần mức bình thường.

- Dương tính cao: Giá trị xét nghiệm ≥ 3 lần mức bình thường.

Ngoài những xét nghiệm cơ bản mang tính thường quy và chuyên sâu cho bệnh viêm khớp dạng thấp như đã nêu, các phương pháp chẩn đoán hình ảnh được áp dụng để đánh giá các tổn thương khớp trong bệnh viêm khớp dạng thấp trước kia chỉ sử dụng X quang quy ước, song khi xuất hiện tổn thương thường đã ở giai đoạn muộn.

Hiện nay, với sự phát triển của kỹ thuật, siêu âm, chụp cộng hưởng từ khớp tổn thương, giúp phát hiện được các tổn thương ở giai đoạn sớm, đặc biệt đánh giá được cả mức độ viêm màng hoạt dịch.

- Chụp cộng hưởng từ khớp tổn thương: Ngoài hình ảnh bào mòn, cộng hưởng từ còn phát hiện được hiện tượng phù xương do hiện tượng viêm màng hoạt dịch gây xung huyết từng vùng của xương và sự xâm nhập của dịch rỉ viêm.

- Siêu âm khớp tổn thương với đầu dò tần số thấp (từ 5- 10 MHz): Siêu âm phát hiện dễ dàng tình trạng viêm màng hoạt dịch, dịch khớp (trong đợt tiến triển) và hình ảnh bào mòn xương sớm và chính xác.

- Nội soi khớp tổn thương: hiện sử dụng nhiều nhất với khớp gối. Ngoài khả năng chẩn đoán, (đặc biệt có vai trò quan trọng trong viêm khớp dạng thấp thể một khớp) qua hình ảnh nội soi và mô bệnh học, đánh giá tổn thương (mức độ viêm màng hoạt dịch, mức độ hủy sụn, tổn thương dây chằng...) nội soi còn là một biện pháp điều trị qua việc loại bỏ các yếu tố viêm tại chỗ, các mảnh sụn, mảnh tổ chức hoại tử.

Việc điều trị dựa vào nguyên tắc chung điều trị Viêm khớp dạng thấp hiện nay.

- Chẩn đoán sớm với tiêu chuẩn phân loại mới ACR/EULAR 2010.

- Chiến lược điều trị bao gồm thuốc chống thấp khớp làm thay đổi diễn tiến bệnh (DMARD) cả thông thường và sinh học, ngày càng có thêm thuốc mới hiệu quả, an toàn và tiện dụng.

- Sử dụng các thang điểm đánh giá hoạt tính và lui bệnh: DAS 28 (VS/CRP), CDAI, SDAI, RADAI…

- Kiểm soát người bệnh toàn diện (Comprehensive disease control - CDC): Điều trị phải dựa trên quyết định chung của bệnh nhân và BS chuyên khoa Thấp khớp học. Mục tiêu chính của việc điều trị VKDT là tối đa hóa chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe dài hạn thông qua việc kiểm soát sớm các triệu chứng (viêm, đau), phòng ngừa tổn thương cấu trúc, bình thường hóa chức năng và giúp BN hòa nhập cuộc sống xã hội. Quy trình chẩn đoán, điều trị và theo dõi  chặt chẽ. Đánh giá hoạt động của bệnh và điều chỉnh trị liệu cho phù hợp để có thể tối ưu hóa kết quả điều trị, giảm tối đa độc tính và tác dụng phụ.

Kết luận

Viêm khớp dạng thấp không chỉ là bệnh viêm khớp mạn tính, mà là bệnh lý hệ thống điển hình với cơ chế bệnh sinh phức tạp, gây tàn phế và làm giảm chất lượng sống. Các tiến bộ của y học đã mang lại thay đổi lớn trong trị liệu Viêm khớp dạng thấp, hạn chế tàn phế, nâng cao chất lượng sống và tăng khả năng lui bệnh. Chẩn đoán sớm, điều trị tích cực ngay từ đầu, tối ưu hóa vai trò của METHOTREXATE là giải pháp tốt nhất và kinh tế nhất cho đa số bệnh nhân VKDT ở nước ta.