Ngăn chặn trục lợi bảo hiểm: Trục lợi bảo hiểm và những hệ lụy

Theo Bộ Tài chính, thị trường bảo hiểm ngày càng thể hiện được vai trò, vị trí đối với sự phát triển kinh tế - xã hội, góp phần vào việc thực hiện thắng lợi các mục tiêu phát triển kinh tế - xã hội của đất nước; cũng như một phần đem lại sự bảo vệ về tài chính, sức khỏe cho nhân dân. Tuy nhiên, tình trạng trục lợi bảo hiểm gia tăng, với quy mô ngày càng lớn và tính chất ngày càng phức tạp trong các năm qua có thể dẫn đến xói mòn sức mạnh tài chính của ngành bảo hiểm và mang lại những hậu quả nghiêm trọng khác.

ẢNH: T.N

Ngày càng diễn ra phổ biến, tinh vi

Theo các doanh nghiệp, trục lợi trong bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe diễn ra khá phổ biến. Ngoài việc tự gây thương tích để trục lợi bảo hiểm, các bên liên quan còn trục lợi dưới nhiều hình thức đa dạng khác như: có bệnh hiểm nghèo trước khi mua bảo hiểm nhưng không kê khai; thay đổi thông tin nhân thân đi khám bệnh, phát hiện ra bệnh thì đi mua bảo hiểm; làm giả hồ sơ y tế…

Phương thức trục lợi cũng trở nên tinh vi và đã có dấu hiệu hình thành việc trục lợi bảo hiểm có tổ chức. Gần đây, có dấu hiệu xuất hiện những nhóm người hiểu biết về bảo hiểm tìm cách tiếp cận với những người bị bệnh hiểm nghèo để giúp đỡ họ che giấu thông tin, mua và làm hồ sơ yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm, sau đó ăn chia với nhau, hoặc hình thành đường dây với sự cấu kết, tiếp tay của nhân viên một số cơ sở y tế.

Generali Việt Nam cho biết tháng 8.2023, công ty đã có chuyến công tác trao đổi trực tiếp với các bệnh viện tại khu vực Thanh Hóa, đồng thời gửi công văn cho Sở Y tế Thanh Hóa về một số trường hợp "không nằm viện nội trú nhưng vẫn có chứng từ y tế". Được biết, qua quá trình điều tra và xác định được dấu hiệu tội phạm, đến giữa năm 2024 công an đã có quyết định khởi tố các cán bộ y tế tại một bệnh viện ở Thanh Hóa có liên quan đến việc làm khống hồ sơ này.

Còn theo công ty Bảo hiểm nhân thọ Phú Hưng (Phú Hưng Life), thời gian qua đã đối diện với một số vụ việc gian lận liên quan đến quyền lợi hỗ trợ chi phí nằm viện xảy ra tại tỉnh Nghệ An liên quan đến 21 khách hàng. Trong các vụ việc này, nhân viên y tế tại Bệnh viện đa khoa Thái An và Trung tâm y tế huyện Hưng Nguyên đã tiếp tay cho khách hàng trục lợi bằng cách cung cấp giấy tờ, chứng từ không chính xác nhằm trục lợi bảo hiểm từ công ty.

Sau khi phát hiện và thu thập bằng chứng, Phú Hưng Life đã ngay lập tức tố giác hành vi này đến Cơ quan Cảnh sát Điều tra tỉnh Nghệ An, đồng thời tích cực phối hợp với cơ quan này để sớm làm rõ vụ việc. Hiện tại, các bị can liên quan đã bị khởi tố và vụ việc đang được xử lý theo quy định của pháp luật.

Manulife Việt Nam thời gian qua cũng ghi nhận một số lượng lớn các trường hợp trục lợi. Tháng 1.2024, từ thông tin tố giác tội phạm Manulife Việt Nam cung cấp, cơ quan công an tỉnh Hà Tĩnh đã điều tra và khởi tố một nhóm đối tượng lập khống hồ sơ bệnh án hết sức tinh vi nhằm trục lợi bảo hiểm y tế. Công ty này cũng đang ghi nhận một số ca yêu cầu chi trả quyền lợi liên quan đến bỏng và gãy xương với nhiều dấu hiệu trục lợi và hiện đang chuyển đến các cơ quan chức năng liên quan để điều tra và giải quyết.

Đại diện Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam nhấn mạnh, việc phát hiện và chủ động phối hợp ngăn chặn, xử lý như Generali, Manulife hay Phú Hưng Life là rất kịp thời, nhưng trong nhiều trường hợp, các doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ không đủ thời gian để điều tra xác minh vụ việc có dấu hiệu nghi vấn vì phải thực hiện chi trả quyền lợi bảo hiểm cho khách hàng theo đúng thời thời hạn quy định của pháp luật . Luật Kinh doanh Bảo hiểm 2022 quy định, các doanh nghiệp phải bồi thường, trả tiền bảo hiểm trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hợp lệ. Tuy nhiên, do hạn chế về điều tra, không thể chứng minh người mua có hành vi trục lợi bảo hiểm nên doanh nghiệp vẫn phải chi trả khoản tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng.

Khảo sát của Hiệp hội Bảo hiểm tại một số doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ hội viên cho thấy, số hồ sơ khách hàng yêu cầu chi trả quyền lợi bảo hiểm sức khỏe doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH) phát hiện được bằng chứng gian lận và đã từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm, khách hàng “tâm phục khẩu phục” chấp nhận không tiếp tục khiếu nại chiếm khoảng từ 3 - 8% tùy từng doanh nghiệp bảo hiểm. Đây là những vụ doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ điều tra phát hiện được bằng chứng, vì thế từ chối chi trả quyền lợi bảo hiểm hoặc khách hàng sau khi biết bị phát hiện tự rút yêu cầu đòi quyền lợi bảo hiểm. Còn với những hồ sơ doanh nghiệp nghi ngờ có những dấu hiệu trục lợi bảo hiểm nhưng không thể thu thập được bằng chứng rõ ràng để từ chối chi trả nên doanh nghiệp vẫn thực hiện chi trả cho khách hàng chiếm từ 0,5% đến 3% số vụ hồ sơ đã chi trả quyền lợi bảo hiểm, tùy từng doanh nghiệp.

Những hậu quả nghiêm trọng

Theo Cục Quản lý Giám sát Bảo hiểm, Bộ Tài chính, trục lợi bảo hiểm đến từ nhiều phía, kể cả các quốc gia phát triển cũng đang tồn tại. Vì vậy, các doanh nghiệp bảo hiểm cần có quy trình thẩm định phát hành hợp đồng bảo hiểm, chi trả quyền lợi bảo hiểm, giám sát chặt chẽ, sớm phát hiện các trường hợp có dấu hiệu trục lợi và đưa ra biện pháp xử lý kịp thời, song song với việc tuyên truyền để nâng cao nhận thức chung của toàn xã hội về bảo hiểm.

TS Lê Đạt Chí, Trưởng Khoa Tài chính, Đại học Kinh tế TP.HCM cho rằng, bên cạnh quy định pháp luật chặt chẽ, cần có một hệ thống giải pháp phòng, chống trục lợi bảo hiểm vì những hậu quả của hành vi này rất nghiêm trọng. Về mặt khách hàng, các trường hợp gian lận kéo dài thời gian xử lý yêu cầu bồi thường, làm tăng khối lượng công việc cho các phòng ban liên quan, từ đó gây chậm trễ trong việc chi trả cho khách hàng chân chính. Điều này làm suy giảm lòng tin của khách hàng vào chất lượng dịch vụ của doanh nghiệp bảo hiểm.

Ngoài ra, hành vi này cũng gây mất cân bằng hệ thống và tăng giá sản phẩm bảo hiểm vì khi phải chi trả cho những yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm không hợp pháp, buộc lòng các doanh nghiệp sẽ phải điều chỉnh mức phí bảo hiểm để bù đắp tổn thất. Điều này dẫn đến việc khách hàng trung thực phải trả mức phí cao hơn, gây mất cân bằng trong hệ thống, đồng thời làm tăng rủi ro tài chính cho doanh nghiệp, ảnh hưởng đến khả năng bảo đảm quyền lợi cho các khách hàng khác.

Song song, để ngăn chặn các hành vi trục lợi, các doanh nghiệp phải đầu tư nhiều hơn vào công tác giám sát và kiểm tra, bao gồm cả việc triển khai công nghệ và tăng cường quy trình kiểm soát nội bộ. Điều này làm tăng chi phí quản lý và vận hành, giảm hiệu quả kinh doanh, gây thiệt hại cho toàn bộ hệ sinh thái bảo hiểm. Một rủi ro khác là doanh nghiệp phải đối mặt với các yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm sai, dẫn đến việc chi trả không đúng đối tượng. Điều này trực tiếp gây thiệt hại tài chính cho doanh nghiệp, ảnh hưởng đến dòng tiền và lợi nhuận, từ đó ảnh hưởng đến an toàn tài chính của các doanh nghiệp.

Nói về nguyên nhân dẫn đến trục lợi, TS Lê Đạt Chí cho rằng, số tiền có thể có được quá lớn khiến người tham gia bất chấp. Thậm chí, có tâm lý cho rằng tham gia trục lợi “được thì tốt, không được thì thôi” khiến tình trạng trục lợi tăng cao. “Nhiều người tham gia bảo hiểm với ý đồ trục lợi thường không lường trước được những hậu quả pháp lý mà họ phải đối mặt. Thực tế, họ phải đối mặt với các hậu quả nghiêm trọng như thiệt hại về sức khỏe, tính mạng của bản thân, phải hoàn trả lại toàn bộ số tiền trục lợi cho công ty bảo hiểm, bị phạt tiền, bị truy tố hình sự và chịu án tù nghiêm khắc, làm tổn thất uy tín, danh dự của gia đình…”, TS Lê Đạt Chí phân tích.