17h06, sân bay Los Rodeos, đảo Santa Cruz (Tenerife), ngoài khơi Tây Ban Nha, ngày 27/3/1977. 40 giây nữa sẽ xảy ra thảm họa lớn nhất của ngành hàng không dân sự.
Chiếc Boeing 747 của hãng KLM (Hà Lan) đang lăn bánh trên đường băng chuẩn bị cất cánh. Trong khoang lái, người kỹ sư cơ khí chợt nghi ngờ. Anh nói với phi công và phụ lái:
- Đường băng đang bị vướng!
- Sao cơ? - Cơ trưởng chuyến bay hỏi lại.
- Trên đường băng có một chiếc máy bay của hãng Pan Am!
Trước đó mấy giây, viên kỹ sư đã nghe được một cuộc điện đàm kỳ lạ giữa đài không lưu và một chiếc máy bay của Mỹ hình như cũng đang cất cánh từ chính đường băng đó.
"Đâu có!" - cả phi công chính và phụ đều trả lời, hàm ý rằng đường băng hoàn toàn rỗi. Họ vẫn thực hiện các thao tác khởi động, chiếc Boeing KLM tăng tốc.
Cách đó vài chục mét, ẩn mình trong đám sương mù dày đặc, chiếc Boeing Pan Am đột nhiên xuất hiện ngay phía trước. Người phi công giật mình nhận ra mối nguy hiểm, như những lời cuối cùng của anh còn ghi lại trong hộp đen sau đó cho thấy.
- "Ra khỏi cái chỗ chết tiệt này ngay lập tức!" - anh ta gào lên. Quá muộn. Ánh đèn hiệu của chiếc máy bay KLM bỗng hiện ra trong màn sương. "Nó kìa... nhìn xem, cái đồ khốn kia đang lao vào chúng ta !". Người phụ lái nài nỉ: "Cất cánh đi! Cất cánh! Cất cánh!". Nhưng chiếc máy bay Hà Lan đã đến sát sạt. Trong một phản xạ cuối cùng, chiếc máy bay Mỹ lạng sang trái.
Người phi công Hà Lan còn kịp thốt ra tiếng kêu cuối cùng: "Ohhhh!". Anh ta cố cho máy bay cất cánh nhưng không được nữa, chiếc càng hạ cánh phía trước đã quệt vào chiếc máy bay Pan Am. Hai bình chứa nhiên liệu đầy tràn bùng nổ. Lúc đó là 17h07. Vụ va chạm làm 583 người thiệt mạng.
28 năm sau, tai nạn trên vẫn được coi là trường hợp điển hình về sai lầm của con người trong ngành hàng không. Tại sao chiếc máy bay Hà Lan có thể cất cánh khi chưa có lệnh cho phép của đài không lưu? Tại sao người kỹ sư cơ khí không thuyết phục được cơ trưởng?
Hai năm sau đó, vào năm 1979, các nhà chế tạo máy bay, các hãng hàng không và nhiều chuyên gia được NASA mời đến một cuộc hội thảo có tầm quan trọng lịch sử ở San Francisco. Họ hình dung ra một viễn cảnh: phải dạy cho các đội bay biết cách làm việc tập thể, tôn trọng lẫn nhau và lắng nghe nhau. Thế giới hàng không xuất hiện một ngành nghiên cứu mới. Các chuyên gia về "yếu tố con người" từ nay trở đi sẽ không thể thiếu được trong mọi phân tích.
Trái với điều mọi người thường nghĩ, không phải các sự cố kỹ thuật là nguyên nhân của đa số các vụ tai nạn. 6/10 trường hợp, đó là sai lầm của con người, do sự trục trặc của đội bay. Cụ thể hơn, tức là phi công đã làm một thao tác không được phép hoặc đã không thực hiện một thao tác bắt buộc nào đó. Dường như đó là trường hợp vụ tai nạn xảy ra với chiếc Boeing của hãng Helios hôm 14/8 vừa rồi tại Hy Lạp.
Tại Mỹ, Úc, châu u, có khoảng 20 nhóm nghiên cứu đang tìm hiểu về yếu tố con người. Các bác sĩ, các nhà tâm lý học, nhà nghiên cứu hợp lý hóa lao động đang ra sức phân tích các báo cáo về các vụ tai nạn, dò tìm những vấn đề nảy sinh từ xung đột thẩm quyền trong tổ lái, những dấu hiệu mệt mỏi, sai lầm trong việc lập trình bay... Hằng tháng, tạp chí Flight Safety Digest tóm tắt khoảng 100 trang kết quả nghiên cứu. Ông Erik Hollnagel, một chuyên gia Hà Lan lý giải: "Ngành khoa học mới này xuất hiện khi máy móc trở nên phức tạp đến mức con người không đủ sức quản lý nó nữa".
Các vụ tai nạn hàng không xảy ra liên tiếp những tháng vừa qua gây ra mối lo ngại rộng rãi. Nhưng không nên quên rằng hàng không ngày nay an toàn hơn gấp 30 lần so với năm 1960. Tại sao con người lại sai lầm nhiều đến vậy? Ông Hollnagel giải thích: "Môi trường kinh tế, xã hội và công nghệ không ngừng thay đổi". Các máy bay, các tuyến đường hàng không, các sân bay ngày càng an toàn hơn, nhưng cũng phức tạp hơn, lưu lượng bay tăng nhanh. Singapore Airlines vừa mới đặt hàng 5 trung tâm nghiên cứu châu u tìm hiểu về sự mệt mỏi của tổ lái trên tuyến bay mới của họ: tuyến bay thẳng Singapore-Los Angeles, gần 20 tiếng.
Bác sĩ quân y René Amalberti nhận xét: "Cứ 5-6 năm lại xuất hiện một nguy cơ tiềm tàng liên quan đến con người". Sai lầm của con người là không thể tránh được. Trong 10 trường hợp sai lầm, người phi công phải khắc phục được 7, máy móc tự điều chỉnh 3. "Khi xảy ra thảm họa, phải hiểu vì sao các biện pháp phòng ngừa không ngăn chặn được dây chuyền sai lầm".
Các chuyên gia về yếu tố con người đã lập ra một thang bảng riêng về tai nạn. Họ lần theo hồ sơ các vụ tai nạn điển hình để tìm ra những kiểu sự cố do con người gây ra.
"Anh đã nói với họ là chúng ta hết nhiên liệu chưa?", ngày 25/1/1990, lúc 21h25, cơ trưởng hỏi người phi công phụ lái. 7 phút sau, chiếc Boeing 707 của Hãng hàng không Colombia Avianca rơi do cạn nhiên liệu, cách đường băng phi trường JFK ở New York tới 26 cây số. Việc phân tích hộp đen cho thấy rõ vấn đề nằm ở khâu giao tiếp. Người phi công phụ lái đã không biết sử dụng những thuật ngữ khẩn cấp trong trường hợp này để giải thích với cơ trưởng. Thứ tiếng Anh không chuẩn của anh ta đã làm nhân viên không lưu Mỹ hiểu sai, khiến họ bắt máy bay phải chờ gần 1 tiếng rưỡi đồng hồ trên không, vì sân bay đang kẹt. Trong khoang lái, người cơ trưởng cũng không hiểu tình thế. Suốt 40 phút cuối cùng, anh ta luôn phải hỏi lại người phụ lái: "Nói to lên, tôi không nghe thấy gì cả", "Thế nào, hạ cánh hay không đây?", "Họ nói gì thế?". Hậu quả là 73 người chết.
Khoảng hơn một chục vụ tai nạn trực tiếp liên quan đến vấn đề ngôn ngữ đã xảy ra trong những năm 1990. Ví dụ như vụ đụng độ ngày 12/11/1996 giữa một máy bay do phi công Kazakhstan lái với một chiếc khác do người Ả Rập Xê Út điều khiển, cả hai được một trạm không lưu Ấn Độ hướng dẫn. Ngành hàng không ngày càng phát triển, các quốc tịch của phi công ngày càng đa dạng. Năm 1980, cứ 10 chuyến bay đường dài thì 7 do phi công phương Tây lái. Đến năm 2030, phần lớn các chuyến bay sẽ do người châu Á lái.
"Một thứ tiếng Anh đơn giản đã được tạo ra để tạo thuận lợi cho việc trao đổi, nhưng vẫn cần nhiều nỗ lực để tất cả mọi người nắm vững nó. Một vấn đề rất lớn là phát âm, ngay cả đối với những người nói tiếng Anh mẹ đẻ" - ông Jean Paries, chuyên gia về các vụ tai nạn hàng không cho biết.
Năm 1993, Tổ chức Hàng không dân dụng quốc tế đã khẩn thiết yêu cầu tất cả các hãng phải dạy cho phi công cách giao tiếp trong buồng lái. Người học phải nắm vững các kỹ năng giải quyết mâu thuẫn với đồng nghiệp. Làm sao để mỗi người đều có thể nói một cách lịch sự: "Anh sai rồi!". Kết quả là tại Air France, nguyên nhân do xung đột thẩm quyền chỉ còn chiếm khoảng 10-15% trong số các vụ tai nạn, so với 40% trong những năm 1970. Gần đây, các tiếp viên và kỹ thuật viên cơ khí cũng được đào tạo. Năm 2006, đến lượt các nhân viên không lưu phải đi học. Thậm chí một số hãng ở Mỹ còn đưa các nhà tâm lý học lên máy bay để theo dõi phi hành đoàn.
Phần lớn các sai lầm đều đến từ chỗ không ai ngờ. Trong những năm 1970, người ta bắt đầu đưa vào hoạt động phương thức lái tự động nhằm giảm bớt sự cố. Thế nhưng chính những chiếc máy bay đó lại hay gặp tai nạn không rõ nguyên nhân trong những năm từ 1992-1998. Giống như chiếc Boeing 757 của hãng American Airlines rơi xuống dãy núi Andes ngày 20/12/1995.
"Xin chào quý bà, quý ông. Đây là cơ trưởng Tafuri. Chúng ta bắt đầu hạ thấp độ cao xuống Cali". Lúc đó là 21h29. Ngay sau khi loan báo như trên, viên phi công người Mỹ đã phạm sai lầm khi lập chương trình bay tự động. Anh ta nhập vào ký hiệu R, tưởng rằng đã chọn "Rozo 1" - ký hiệu của hành lang bay cần thiết. Nhưng đối với máy tính, R lại có nghĩa là "Romeo" - một hướng bay cách đó 245km. Thế là chiếc máy bay thực hiện một vòng ngoặt đột ngột. Viên phi công ngạc nhiên quá bèn tắt chế độ tự động. "Chúng ta đi đâu thế này?", anh ta thốt lên. 2 phút sau đó, chiếc Boeing 757 rớt xuống gần một ngôi làng trên độ cao 2.700m.
Trong thập niên 1990, 1/4 số vụ tai nạn hàng không xảy ra do những vấn đề kiểu như trên. Tại Pháp, đó là trường hợp chiếc Airbus A320 đâm vào núi Sainte-Odile năm 1992. Cùng năm đó, một chiếc Airbus A310 của Thai Airways bay về hướng chính bắc, trong khi phi công tưởng rằng hướng về phía nam, và đâm vào sườn núi Himalaya, cách Katmandu 50km. Do công nghệ hiện đại cho phép bay mọi thời tiết, "một số tổ lái đã mất ý thức là chiếc may bay của họ đang ở đâu" - một chuyên gia phân tích. Nhưng ngay cả với loại sai lầm này, ngành hàng không cũng đã tìm ra cách hạn chế. Hiện giờ nó chỉ gây ra 1/10 số vụ tai nạn. Tuy nhiên, đây là một cuộc chạy đua không hồi kết.
Trong thập niên tới đây, các vụ tai nạn sẽ liên quan đến mức độ phức tạp ngày càng lớn của hệ thống - ông Hollnagen dự đoán. Phải hiểu điều đó bao gồm cả những yếu tố như sức ép lên phi hành đoàn cũng như các hãng và sự biến chuyển của ngành hàng không nói chung. Căng thẳng do công việc, máy bay già cỗi và được bảo trì kém ở một số hãng, lời lãi của các hãng kém đi do giá dầu và sự cạnh tranh từ các hãng giá rẻ... tất cả đều là nguồn gốc gây ra bất ổn. Giới phi công ngày càng đa dạng, nơi được trả lương cao, nơi lương thấp, thuộc nước giàu hay nước nghèo, được đào tạo khác nhau. Những sự khác biệt này sẽ là những hạt cát len lỏi vào guồng máy.
Phải chăng giới hạn an toàn hiện nay là không thể vượt qua nữa? Ông Hollnagen dự báo: "Trong vòng 30 năm kể từ vụ Tenerife, tất cả những vấn đề lớn về yếu tố con người đã được giải quyết. Vẫn có những sự cố nhỏ gây ra thảm họa lớn, nhưng sẽ rất khó khăn để hạ thấp hơn nữa tỷ lệ tai nạn. Tính toán thật cụ thể thì xác suất tai nạn là 1/1 triệu lần cất cánh/hạ cánh. Mức độ an toàn này là rất cao, ngang với các nhà máy điện hạt nhân. Nhưng điều đó cũng có nghĩa là từ nay đến 2020, nếu tần suất tai nạn không giảm thì cứ mỗi tuần lại có 1 chiếc máy bay rơi. "Nếu máy bay trở thành phương tiện vận chuyển phổ biến của thế giới thì phải tìm các giải pháp khác" - ông Paries thừa nhận.
Liệu sẽ có những chiếc máy bay tự động hoàn toàn, không do người lái? Bernard Ziegler, nguyên Phó chủ tịch Tập đoàn Airbus tin tưởng rằng trong tương lai gần, những chiếc máy bay tự động sẽ đảm nhiệm việc chuyên chở hàng hóa. Châu u và Mỹ đang nghiên cứu khả năng điều khiển máy bay bằng vệ tinh. Tuy nhiên, liệu người ta có sẵn sàng lên những chiếc máy bay hoàn toàn tự động?
Việt Hưng
(Dịch từ Le Monde 25/10/2005)
Bình luận (0)