Từ chối thanh toán hơn 209 tỉ đồng BHYT

Thông tin được BHXH Việt Nam cho biết tại hội nghị trực tuyến triển khai thực hiện chính sách BHYT 6 tháng cuối năm 2024 do cơ quan này tổ chức ngày 16.7.

T.N

Gia tăng số lượt khám, chữa bệnh

Theo ông Lê Văn Phúc, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), 6 tháng đầu năm 2024, toàn quốc có hơn 88 triệu lượt người đi khám, chữa bệnh BHYT, tăng 6,3% so với cùng kỳ năm trước. Tỷ lệ người bệnh nội trú là 9,98%, tăng 0,08% so với cùng kỳ năm trước.

Số liệu các cơ sở đề nghị quyết toán ghi nhận trên Hệ thống giám sát tại 63 tỉnh, thành phố (chưa bao gồm số chi của BHXH Bộ Quốc phòng, Bộ Công an) cho thấy, 6 tháng đầu năm, toàn quốc có số tiền BHYT thanh toán là 66.299 tỉ đồng, tăng 16,3% so với cùng kỳ năm 2023, có số lượt tăng 6,3% so với cùng kỳ năm 2023. Về cơ cấu chi phí, điểm đáng lưu ý là chi phí tiền giường và vật tư y tế đang chiếm tỷ trọng lớn và có chiều hướng gia tăng.

Ước tính trong 6 tháng đầu năm, mức sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT bình quân trên toàn quốc là 50,6%. Đáng lưu ý, cùng với việc gia tăng số lượt khám, chữa bệnh, chi phí bình quân cho mỗi lượt khám, chữa bệnh thời gian này cũng tăng khoảng 8,6% so với cùng kỳ năm 2023.

Về tình hình cung ứng và sử dụng thuốc, vật tư y tế tại cơ sở y tế, theo ông Phúc, còn nhiều bất cập, với tiến độ đấu thầu tại các địa phương còn chậm, khi đến thời điểm hiện tại có 14 tỉnh đã hết hạn hiệu lực gói thầu nhưng chưa phê duyệt kết quả lựa chọn nhà thầu gói thầu mới.

Một số tỉnh còn tình trạng lựa chọn sử dụng thuốc có giá trúng thầu cao bất hợp lý với chi phí sử dụng và thanh toán lớn. Còn tình trạng sử dụng thuốc không thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT...

Theo thống kê trên Hệ thống Thông tin giám định BHYT, 5 tháng đầu năm 2024, cơ quan BHXH đã từ chối tự động và chủ động số tiền đề nghị thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT không đúng quy định sau công tác giám định là 209,7 tỉ đồng (bằng 0,28% tổng số đề nghị thanh toán).

Ông Tô Hồng Lương, Phó giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, cho hay hiện tỷ lệ cơ sở khám, chữa bệnh liên thông dữ liệu là 96,2%, nhưng tình trạng gửi chậm, thiếu dữ liệu, sai dữ liệu vẫn là tồn tại cần được lưu ý. 

Theo Thông tư 48/2017/TT-BYT của Bộ Y tế, để đảm bảo tiến độ tạm ứng, giám định, thanh quyết toán dữ liệu khám, chữa bệnh phải gửi ngay sau khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị ngoại trú hoặc kết thúc đợt điều trị nội trú đối với người bệnh.

Tuy nhiên, tỷ lệ dữ liệu gửi chậm sau 2 giờ tính từ khi kết thúc lần khám bệnh hoặc kết thúc đợt điều trị của bệnh nhân là 37% (trong đó có 8% chậm trên 8 - 12 giờ và 9% chậm trên 12 giờ).

Kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT

Theo Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, thông tin phản ánh của người dân cho thấy, đến thời điểm hiện nay vẫn còn tình trạng thiếu thuốc, thiếu vật tư y tế..., ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh BHYT.

Cạnh đó, công tác giám định, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong 6 tháng cuối năm sẽ có nhiều khó khăn, thách thức do những thay đổi về chính sách, trong đó việc tăng lương cơ sở từ 1.7 tác động tăng giá dịch vụ tế, cùng một số yếu tố tăng kép nên áp lực lên quỹ BHYT là rất lớn.

Ông Hòa nhấn mạnh: "Mục tiêu kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT của ngành BHXH Việt Nam là đảm bảo chi phí được tối ưu hóa, từ đó đảm bảo nguồn lực bảo vệ tốt nhất quyền lợi người tham gia. Vì vậy, cần thực hiện nghiêm minh hơn nữa kỷ luật kỷ cương trong hoạt động này".

Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam cũng lưu ý BHXH địa phương phối hợp với Sở Y tế thực hiện đúng quy định về đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu; triển khai kiểm soát, chữa bệnh mãn tính tại tuyến cơ sở. Đây là giải pháp vừa chăm sóc tốt sức khỏe người dân, vừa nâng cao hiệu quả quản lý, kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT khi hạn chế được các trường hợp biến chứng, vượt tuyến không cần thiết…

Trong kiểm soát chi phí khám, chữa bệnh BHYT, ông Nguyễn Đức Hòa đề nghị BHXH các địa phương cũng thực hiện cảnh báo kịp thời với chi phí bình quân tăng cao so với bình quân chung tại các cơ sở khám, chữa bệnh; cảnh báo giá thuốc, vật tư y tế trúng thầu cao so với bình quân chung tại địa phương và toàn quốc; đồng thời nắm được trên địa bàn các cơ sở, yếu tố tăng cao bất hợp lý để cảnh báo sớm.

Liên quan đến chuẩn hóa dữ liệu, gửi và nhận dữ liệu điện tử đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến có văn bản hướng dẫn BHXH các địa phương, yêu cầu cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện chuẩn định dạng dữ liệu điện tử và thời gian gửi dữ liệu theo quy định.