Đề xuất BHYT thanh toán 50% chi phí khám bệnh ngoại trú trái tuyến

Chính sách này được đề xuất tại dự thảo luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của luật BHYT, được Bộ trưởng Y tế Đào Hồng Lan trình Quốc hội sáng 24.10.

Bộ trưởng Y tế cho hay, đây là chính sách mới được Chính phủ bổ sung vào dự thảo luật và dự kiến sẽ thực hiện từ 1.7.2026 để có thời gian chuẩn bị các điều kiện tăng cường năng lực cho tuyến dưới và chống quá tải ở tuyến trên.

ẢNH: GIA HÂN

Luật hiện hành quy định không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú (khám chữa bệnh trong ngày, không nhập viện) tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến T.Ư khi người dân tự đi khám bệnh, chữa bệnh trái tuyến. Chi phí điều trị nội trú (nhập viện) vẫn được BHYT thanh toán theo tỷ lệ.

Trong tờ trình của Chính phủ, Bộ trưởng Đào Hồng Lan cho hay, việc đề xuất tỷ lệ thanh toán 50% chi phí khám bệnh ngoại trú nhằm bảo tăng quyền lợi của người bệnh nhưng tác động thấp nhất đến việc gia tăng Quỹ BHYT.

Báo cáo của Chính phủ cũng phân tích rõ các ưu điểm của chính sách mới là giúp người tham gia BHYT có thể tới bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản (tương đương tuyến tỉnh hiện nay) để khám bệnh, chữa bệnh và được hưởng 50% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú.

Quy định này giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, tăng tỷ lệ hưởng của người tham gia BHYT khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh cơ bản mà hiện nay là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh, cơ sở khám bệnh tư nhân.

Tuy nhiên, bà Lan cũng cho hay phương án này chưa có điều kiện để đánh giá tác động kỹ lưỡng do thời gian gấp, còn có nhiều ý kiến khác nhau và có thể phát sinh các nguy cơ, vướng mắc.

Cụ thể là mất cân đối đối trầm trọng hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tăng tình trạng quá tải tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp cơ bản, chuyên sâu mà hiện nay đang là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc một số cơ sở tuyến T.Ư nhưng sau khi phân hạng là cấp cơ bản.

Cùng đó, khi được thanh toán BHYT trái tuyến, người bệnh sẽ có xu hướng đi nhiều lên cấp cao hơn, sẽ gây quá tải, ảnh hưởng đến quyền lợi người bệnh và chất lượng khám chữa bệnh.

Ở chiều ngược lại, việc này cũng làm suy yếu hệ thống y tế cơ sở. Đồng thời, làm gia tăng chi phí từ Quỹ BHYT và có thể ảnh hưởng tới khả năng cân đối quỹ nếu mức đóng BHYT không tăng.

Bà Lan cho hay, khi "thông tuyến tỉnh ngoại trú", Quỹ BHYT ước tính sẽ phát sinh chi phí tăng 1.131 tỉ đồng mỗi năm.

Bộ trưởng Y tế cũng cho hay, kinh nghiệm quốc tế cho thấy hầu hết các quốc gia đều thiết lập cơ chế chuyển người bệnh trong hoạt động khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

ẢNH: GIA HÂN

Để giữ ổn định hệ thống y tế và phát triển hài hòa, hợp lý hệ thống y tế, để được lên các cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên thì người bệnh phải qua hệ thống khám chữa bệnh ban đầu hoặc hệ thống bác sĩ gia đình để thăm khám và được chuyển lên các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp. Trường hợp tự đi thì người bệnh đều phải trả 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Từ phân tích trên, Bộ trưởng Y tế đề nghị dự thảo bổ sung thêm 1 khoản giao Chính phủ điều chỉnh tỷ lệ hưởng BHYT đối với khám, chữa bệnh ngoại trú và tăng mức đóng bảo hiểm và quyết định việc hỗ trợ từ ngân sách, các nguồn kinh phí hợp khác để bảo đảm cân đối Quỹ BHYT.

Thẩm tra, Chủ nhiệm Ủy ban Xã hội Nguyễn Thúy Anh đánh giá, dự thảo luật đã mở rộng thêm một bước quyền lợi của người tham gia BHYT khi "thông cấp khám bệnh, chữa bệnh".

Tuy nhiên, cần đánh giá tác động kỹ lưỡng đến khả năng cân đối Quỹ BHYT cũng như tổ chức và hoạt động của hệ thống khám bệnh, chữa bệnh, trong đó có y tế cơ sở.

Cạnh đó, cơ quan thẩm tra không đồng tình việc đề xuất giao Chính phủ quy định việc điều chỉnh tỷ lệ hưởng BHYT đối với khám, chữa bệnh ngoại trú. Cơ quan này thấy rằng, mức đóng BHYT tối đa và mức hưởng BHYT đã được quy định cụ thể tại luật BHYT.

Do đó, việc quy định giao Chính phủ điều chỉnh tỷ lệ hưởng BHYT đối với khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú là không phù hợp, nếu cần thiết phải trình Quốc hội sửa đổi nội dung này.