Nhiều bất cập trong kiểm tra, giám định BHYT tại TP.HCM

Thanh tra Bộ Y tế đã ban hành kết luận thanh tra (KLTT) việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) tại Sở Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM và 15 bệnh viện (BV) tại TP.HCM (thời kỳ thanh tra từ 1.1.2021 đến 31.12.2022).

Tại KLTT, ngoài những kết quả đạt được, Thanh tra Bộ Y tế đã chỉ ra nhiều tồn tại về cung cấp dịch vụ y tế, thanh quyết toán, thanh kiểm tra, giám định và cần giải pháp khắc phục.

BHXH thanh tra, kiểm tra không đúng chức năng, nhiệm vụ

Theo KLTT, ngày 10.2.2020, Tổng giám đốc BHXH VN ban hành Quyết định số 170 về việc thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chi BHYT, công tác tổ chức thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh (KCB) BHYT (chuyên ngành BHYT) trực tiếp tại các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn TP.HCM, coi các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn TP.HCM là đối tượng thanh, kiểm tra trực tiếp là không đúng thẩm quyền, chức năng nhiệm vụ theo luật BHYT, Nghị định 122 năm 2014 của Chính phủ về tổ chức và hoạt động của thanh tra y tế và Nghị định 89 năm 2020 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của BHXH VN.

SONG SƠN

BHXH TP.HCM tham mưu UBND TP.HCM ban hành Công văn 3124 ngày 22.9.2021 và Công văn 1888 ngày 10.6.2022 có nội dung giao cơ quan BHXH tổ chức thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tại các cơ sở KCB, kịp thời phát hiện, ngăn chặn và xử lý vi phạm... Sau đó, Giám đốc BHXH TP.HCM có nhiều quyết định kiểm tra tại các BV. Theo KLTT, việc kiểm tra thực hiện chi BHYT và thực hiện hợp đồng KCB BHYT (chuyên ngành BHYT) trực tiếp tại các cơ sở KCB BHYT là trách nhiệm của Sở Y tế, không thuộc thẩm quyền và chức năng, nhiệm vụ của cơ quan BHXH TP.HCM.

Giám định không đúng luật

Theo KLTT, BHXH TP.HCM và cơ sở KCB BHYT thống nhất chọn tỷ lệ (thường tối thiểu 10 - 30% hồ sơ theo các chuyên đề) thực hiện giám định để xác định sai sót và thống nhất từ chối thanh toán. Việc thực hiện từ chối thanh toán tiếp theo tỷ lệ 70 - 90% số chi phí theo lỗi sai sót, rồi trừ vào dịch vụ y tế trùng với lý do sai sót giám định theo các chuyên đề tỷ lệ 10 - 30% là không đúng pháp luật về giám định BHYT, về đảm bảo chính xác, khách quan, minh bạch theo luật BHYT và chế độ tài chính, kế toán.

Việc giám định BHYT hằng quý, BHXH TP.HCM không chỉ thực hiện giám định hồ sơ, bệnh án các chuyên đề của quý đề nghị thanh toán, mà còn thực hiện giám định các chuyên đề của các quý trước, năm trước đã thực hiện thanh, quyết toán; hoặc thực hiện các đoàn kiểm tra trực tiếp để từ chối thanh toán chi phí KCB đối với các cơ sở KCB BHYT là không đúng quy định về thời kỳ giám định và thời gian hoàn thành giám định BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT hằng quý theo quy định của luật BHYT.

"Treo" 574 tỉ đồng của các bệnh viện

Cũng theo KLTT, tại thời điểm thanh tra, BHXH TP.HCM không thanh toán, từ chối thanh toán hoặc tạm thời chưa thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT với 15 cơ sở KCB BHYT được thanh tra từ năm 2016 - 2022 với tổng số là trên 574 tỉ đồng. Trong đó, số chi phí KCB BHYT không thanh toán theo quy định do vượt tổng mức thanh toán là gần 406 tỉ đồng; số chi phí KCB BHYT không thanh toán do vượt trần, vượt quỹ, vượt dự toán từ năm 2016 - 2018 là hơn 39,2 tỉ đồng... Số chi phí KCB BHYT mà BHXH TP.HCM từ chối thanh toán không có cơ sở và các cơ sở KCB BHYT không đồng ý là 112,6 tỉ đồng. Các cơ sở KCB BHYT đã đề nghị BHXH TP.HCM thực hiện thanh toán hoặc xem xét kiến nghị theo thẩm quyền để đảm bảo chi phí KCB.

Theo KLTT, các lý do từ chối thanh toán chi phí KCB BHYT mặc dù BHXH TP.HCM và các cơ sở KCB BHYT được thanh tra thống nhất, nhưng còn chưa chi tiết, cụ thể đảm bảo giám định chính xác, khách quan, minh bạch. Các lý do từ chối thanh toán không đúng tại điểm, khoản, điều nào của văn bản pháp lý hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT hoặc điểm nào của văn bản hướng dẫn thanh toán chi phí KCB BHYT của cơ quan nhà nước có thẩm quyền hoặc lạm dụng hoặc trục lợi BHYT. Ví dụ như: kéo dài ngày điều trị không hợp lý, chỉ định không phù hợp, chỉ định dịch vụ kỹ thuật không hợp lý; chỉ định thuốc, cận lâm sàng chưa phù hợp chẩn đoán bệnh...

Tại thời điểm thanh tra, nhiều chi phí KCB BHXH TP.HCM từ chối thanh toán không có cơ sở hoặc chưa được hướng dẫn, các cơ sở KCB BHYT không đồng ý và đã có văn bản gửi đến Bộ Y tế và Sở Y tế để được hướng dẫn, giải quyết. Tuy nhiên việc chậm hoặc chưa được trả lời rõ ràng, kịp thời, hệ quả nhiều chi phí KCB đã sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT đang bị cơ quan BHXH TP.HCM treo lại và không thanh toán với các cơ sở KCB BHYT…