Bệnh viện 'cãi' bảo hiểm y tế

Theo công văn do bác sĩ (BS) Nguyễn Tri Thức, Giám đốc Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy ký gửi Bảo hiểm xã hội (BHXH) TP.HCM, việc BHXH TP kiểm tra xuất toán tiền khám, chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) sai quy định với số tiền khoảng 44 tỉ đồng là chưa có tiền lệ. Và rằng, đoàn kiểm tra do BHXH TP thành lập đã thực hiện lại những việc giống như đoàn giám định (cũng thuộc BHXH TP) về chi phí KCB BHYT đã thực hiện thường kỳ (giám định BHYT lặp lại đối với chi phí KCB BHYT quý 1 và quý 2/2019) là không phù hợp.

Do đó, BV Chợ Rẫy đề nghị BHXH cung cấp căn cứ pháp lý của việc xuất toán và tái giám định; bởi đoàn kiểm tra khi tái giám định đã nêu một số nội dung cho rằng có sai sót trong lần giám định trước đó nhưng các căn cứ rất mơ hồ, mang tính suy đoán… Cũng theo Giám đốc BV Chợ Rẫy, BV đề nghị BHXH trả lời đối với chi phí KCB BHYT quý 1/2019 đã quyết toán thì đề nghị BHXH cung cấp căn cứ pháp lý yêu cầu xuất toán; đối với chi phí KCB quý 1 và 2/2019 đã được BHXH TP thực hiện giám định đề nghị cung cấp cơ sở pháp lý để BHXH TP được quyền thực hiện giám định BHYT nhiều lần (tái giám định)…

Trả lời PV Thanh Niên về vấn đề này, đại diện BHXH TP cho rằng đoàn giám định trước của BHXH đã giám định, đoàn kiểm tra sau đó của BHXH kiểm tra phát hiện sai (do giám định trước sai hoặc nhiều hồ sơ sai mà chưa giám định), thì khi tái giám định cần phải thu hồi vì BHXH là cơ quan quản lý tiền nhà nước. Còn việc giám định lần đầu của BHXH làm chưa hết (tức lúc giám định chưa phát hiện có sai - PV) thì đơn vị sẽ kiểm điểm cá nhân liên quan sau. “BHXH TP tổ chức thanh, kiểm tra là có quy định của pháp luật. BHXH được quyền kiểm tra theo chức năng, nhiệm vụ của mình. Tất cả những văn bản pháp quy về KCB, hồ sơ bệnh án là Bộ Y tế ban hành; BHXH chỉ đối chiếu và thực hiện xem có đúng không mà thôi. BHXH TP đang xếp lịch để làm việc trực tiếp với BV Chợ Rẫy”, vị đại diện BHXH TP nói thêm.

Lịch sử tại Việt Nam thì chưa ai kiện. Kinh nghiệm tại Hàn Quốc cho thấy 99% vụ kiện ra tòa thì BV thua Ông Phan Văn Toàn, Phó vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế)

Vấn đề của BV Chợ Rẫy không phải là chuyện cá biệt mà tại nhiều địa phương khác cũng rơi vào tình cảnh tương tự. Tại hội nghị tổng kết 5 năm thực hiện luật BHYT mới đây tại TP.HCM, nhiều ý kiến than phiền về giám định BHYT, xuất toán. “Giám định BHYT là bất cập, gây khó khăn nhất. Người giám định có quyền chỉ đạo cơ sở KCB qua tin nhắn, email mà BV cũng phải làm. Có lần giám định thanh toán xong, rồi giám định lại. Giám định viên mới ra trường thì đi “cãi” với giáo sư, tiến sĩ của BV. Nếu nói cứ theo phác đồ mà làm thì ai cũng làm BS được”, lãnh đạo Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa phát biểu tại hội nghị này.

Hầu hết các sở y tế khu vực phía nam đều bức xúc việc phải “cãi tới, cãi lui” với BHXH khi thực hiện công tác giám định, khiến việc thanh toán tiền chậm trễ (BHXH thanh toán cho BV - PV), bên cạnh đó còn bị xuất toán. Theo đó, nhiều sở y tế đề nghị cần có một tổ chức giám định BHYT độc lập không trực thuộc BHXH để có cái nhìn khách quan. Khi các bên thực hiện hợp đồng có vi phạm thì nên đưa ra tòa phân xử.

Trước các vấn đề trên, ông Phan Văn Toàn, Phó vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cho rằng liên quan đến tranh chấp, các bên tự thỏa thuận với nhau. Trường hợp thỏa thuận không được thì có quyền khởi kiện ra tòa, “Nhưng lịch sử tại Việt Nam thì chưa ai kiện. Kinh nghiệm tại Hàn Quốc cho thấy 99% vụ kiện ra tòa thì BV thua”, ông Toàn nói. Vụ BHYT cũng đề xuất thành lập cơ quan giám định BHYT độc lập, tách khỏi cơ quan BHXH hiện nay. Nội dung, cách thức, quy trình, tiêu chí nhận định kết quả, tiêu chuẩn giám định viên do Bộ Y tế ban hành.

Tồn tại nhiều bất cập Theo ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), có những tồn tại trong công tác giám định BHYT. Đó là quy trình, nội dung giám định, phương pháp và công cụ giám định còn thiếu chặt chẽ, đôi khi chưa khách quan. Việc áp dụng giám định theo tỷ lệ (chỉ giám định một số hồ sơ bệnh án nhất định, phát hiện ra sai sót thì sau đó tính chung cho toàn bộ hồ sơ bệnh án của cơ sở KCB) là không phản ánh đúng tính chất của công tác giám định. Vụ BHYT cũng chỉ ra rằng việc giám định chi phí BHYT tại một cơ sở KCB có khi được thực hiện nhiều và đặc biệt với các kết quả giám định không thống nhất, gây khó khăn cho cơ sở KCB...