Tại Hội nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Trưng Vương năm 2026 diễn ra ngày 30.10, thạc sĩ, bác sĩ chuyên khoa II Phan Thanh Hằng, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp của bệnh viện này đã chia sẻ thực trạng xuất toán bảo hiểm y tế tại đơn vị trong năm 2024 - 2025 và các giải pháp khắc phục.
Chi phí nội trú tăng
Số liệu tại Bệnh viện Trưng Vương cho thấy số lượt điều trị năm 2025 tăng khoảng 4,8% so với năm 2024, nhưng chi phí đề nghị bảo hiểm y tế thanh toán tăng 10%.
Tỷ lệ từ chối thanh toán giảm từ 0,43% vào năm 2024 xuống 0,29% vào năm 2025. Tổng số tiền xuất toán năm 2025 giảm 25% so với năm trước. Tuy nhiên, các lỗi liên quan đến thuốc, dịch vụ kỹ thuật và cận lâm sàng vẫn lặp lại qua nhiều quý.
Bệnh nhân đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bệnh viện Trưng Vương
ẢNH: DUY TÍNH
Đáng chú ý, chi phí điều trị nội trú tăng 16,4%. Bình quân một ca điều trị năm 2025 gần 12 triệu đồng, so với khoảng 10 triệu đồng năm 2024. Các khoản tăng chủ yếu là ngày giường, vật tư y tế và thuốc.
Trong đó, chi phí ngày giường tăng một phần do giá mới theo nghị quyết quy định giá cụ thể dịch vụ khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế nhà nước thuộc TP.HCM quản lý và tình trạng kéo dài ngày điều trị. Tỷ lệ ngày điều trị kéo dài tại bệnh viện là 8,3%, hơn mức của các cơ sở trên toàn quốc và thành phố.
Nhiều nhóm chi phí được bảo hiểm y tế giám sát
Theo bác sĩ Phan Thanh Hằng, trong 8 tháng đầu năm 2026, quỹ bảo hiểm y tế tại TP.HCM đã sử dụng gần 80% số tiền dự kiến chi cả năm, tương đương gần 24.000 tỉ đồng; nguy cơ vượt dự toán hơn 4.500 tỉ đồng.
Trong khi số lượt khám chữa bệnh chỉ tăng khoảng 7,1% nhưng chi phí liên quan vật tư y tế, xét nghiệm tăng cao hơn 2 - 3 lần. Bên cạnh đó, chi phí chẩn đoán hình ảnh, tiền giường và tiền thuốc cũng tăng. Đây là những nội dung được bảo hiểm y tế tập trung giám sát trong các tháng cuối năm 2026.
Bảo hiểm xã hội TP.HCM sẽ giám sát 6 lỗi thường gặp nhất. Trong đó, tập trung vào những cơ sở thuộc luồng đỏ có chi phí tăng bất thường, tỷ lệ nhập viện cao, xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh tăng đột biến. Cơ quan này cũng lọc trùng thuốc, xét nghiệm; kiểm soát chỉ định chụp CT-Scanner, MRI lặp lại trong thời gian ngắn nhưng không phù hợp.
Ngoài ra, các nội dung được kiểm soát gồm chi phí điều trị nội trú, đối soát hồ sơ bệnh án, giá thuốc và vật tư y tế, nhất là tại những cơ sở có chi phí cao hơn 5% so với nơi khác.
Các bệnh viện cần tuân thủ quy trình khám chữa bệnh và thanh quyết toán bảo hiểm y tế tránh bị xuất toán
ẢNH: DUY TÍNH
Kiềm soát từ chỉ định đến hồ sơ bệnh án
Để hạn chế xuất toán bảo hiểm y tế, theo bác sĩ Phan Thanh Hằng, cơ sở y tế cần nắm căn cứ pháp lý đối với từng nhóm chi phí.
Chỉ định lâm sàng chỉ được thanh toán khi dịch vụ thực tế được thực hiện, đúng cơ sở, chuyên môn, phạm vi hành nghề, đúng bệnh, đúng đối tượng và đủ điều kiện thanh toán. Dữ liệu phải được mã hóa XML chính xác trước khi gửi lên cổng đề nghị thanh toán bảo hiểm y tế.
Năm 2025, thống kê trên toàn quốc, lỗi liên quan đến thanh toán bảo hiểm y tế nhiều nhất là dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế, thuốc, mã hóa, áp giá và danh mục.
Vì vậy, bác sĩ cần chú ý chẩn đoán, bệnh cận lâm sàng và đặc biệt liên quan đến giá, cân nhắc lựa chọn thuốc cùng hoạt chất có giá phổ biến hơn. Xem xét kết quả xét nghiệm đã có trước khi chỉ định lặp lại như HbA1c, mỡ máu hoặc xét nghiệm tầm soát. Với vật tư, thiết bị y tế, chú ý lỗi thường liên quan đến kiểm định, vượt công suất, quy trình đấu thầu và áp mã thiết bị. Ngoài ra, còn có sai sót về nhân sự, chấm công phạm vi hành nghề, ngày giường, định mức và thời gian điều trị cũng cần phải quan tâm.
"Hồ sơ bệnh án phải ghi đầy đủ diễn biến, căn cứ chỉ định, chữ ký của bác sĩ, điều dưỡng, người bệnh và giờ thực hiện; tránh sao chép nội dung giữa các ngày hoặc hồ sơ bệnh nhân", bác sĩ Hằng nói.
Ứng dụng công nghệ giảm xuất toán
Ngoài vai trò kiểm soát của các khoa phòng, theo bác sĩ Phan Thanh Hằng, Bệnh viện Trưng Vương đã ứng dụng phần mềm tự động hóa xử lý, phân tích dữ liệu phục vụ giám định bảo hiểm y tế. Công cụ có 11 chức năng, cho phép gộp nhiều tệp Excel, rút ngắn thời gian xử lý dữ liệu.
Thời gian tới, bệnh viện tiếp tục rà soát ngày điều trị, tiền giám định nội bộ, ứng dụng công nghệ thông tin cảnh báo, kiểm soát giá thuốc, vật tư, danh mục kỹ thuật và nhân sự; đồng thời tăng cường đào tạo, phối hợp giữa các khoa, phòng.
Bác sĩ Hằng nhấn mạnh mỗi y lệnh là một quyết định thanh toán, hồ sơ bệnh án là bằng chứng quan trọng để giải trình với cơ quan bảo hiểm xã hội. Vì vậy, chỉ định phải có căn cứ, dữ liệu và hồ sơ phải đầy đủ, chính xác để kiểm soát chi phí, hạn chế xuất toán.
Bác sĩ chuyên khoa II Huỳnh Ngọc Hớn, Giám đốc Bệnh viện Trưng Vương, cho biết Hội nghị khoa học kỹ thuật năm 2026 của bệnh viện tổ chức với 2 chuyên đề chính nội khoa và ngoại khoa. Các báo cáo tập trung vào nghiên cứu thực tiễn của bệnh viện, trong đó có những tiến bộ về bỏng, tạo hình thẩm mỹ, chăm sóc vết thương, ngoại tổng quát, điều trị cột sống, tim mạch, hô hấp, tiêu hóa, điều dưỡng.
Bệnh viện cũng mời báo cáo viên từ bệnh viện khác chia sẻ kinh nghiệm.
Bệnh viện Trưng Vương là bệnh viện đa khoa hạng 1 trực thuộc Sở Y tế TP.HCM. Bên cạnh phục vụ bệnh nhân tại bệnh viện, phát triển các chuyên khoa sâu, nghiên cứu khoa học, bệnh viện xác định chương trình khám sức khỏe toàn dân là nhiệm vụ chính trị quan trọng. Bên cạnh đó, bệnh viện còn phụ trách hỗ trợ nhiều trạm y tế, cử bác sĩ luân phiên đến trạm y tế.
Bình luận (0)