Đặt stent kim loại đường mật cứu bệnh nhân ung thư gan di căn

Lựa chọn khó khăn trong tình thế cấp bách

Trước đó hơn một tuần, người bệnh bị đau âm ỉ quanh rốn, sau đó bắt đầu đau bụng nhiều hơn và có sốt. Người bệnh có tiền sử bị ung thư đại tràng ngang đã phẫu thuật và hóa trị nhưng tái phát và di căn gan đa ổ. Người bệnh hiện đang hóa trị giai đoạn tiến xa, đã từng mổ cắt 2/3 dạ dày nối vị tràng. Ngoài ra, người bệnh hiện còn bị trào ngược dạ dày - thực quản, thiếu máu cơ tim mạn và tăng huyết áp.

Ngày 7.4.2023, ThS.BS Nguyễn Thế Toàn, Trưởng khoa Ngoại, Bệnh viện Gia An 115, cho biết: kết quả cận lâm sàng cho thấy người bệnh có hai khối u gan lớn bên phải kích thước 7cm và 11cm chèn ép xâm lấn tĩnh mạch gan giữa và gan phải, tĩnh mạch chủ dưới, kèm theo đó hạch vùng rốn gan 9x13mm gây tình trạng tắc mật, nhiễm trùng đường mật. Bệnh nhân được điều trị kháng sinh để giảm tình trạng nhiễm trùng đường mật, và có chỉ định can thiệp giải áp đường mật để tránh rủi ro cho tính mạng người bệnh.

"Tuy nhiên, sử dụng phương pháp can thiệp nào để giải áp đường mật lại là lựa chọn vô cùng khó khăn với các dụng cụ tiêu chuẩn", bác sĩ Toàn chia sẻ.

Ở các trường hợp thông thường, nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) đặt stent đường mật-tụy cho người bệnh là lựa chọn lý tưởng nhất và thường được chỉ định đầu tiên để dẫn lưu mật, hiện đã thay thế phẫu thuật ở hầu hết các bệnh nhân có bệnh lý ống mật chủ và một số bệnh lý tuyến tụy. 

Tuy nhiên, để thực hiện kỹ thuật này, ống soi phải được đưa vào miệng, đi qua thực quản, dạ dày, nhú tá tràng để đưa ống thông vào nhú tá tràng và ống dẫn mật. Trong khi người bệnh đã từng mổ cắt 2/3 dạ dày nối vị tràng, việc đưa dụng cụ vào đường mật qua thực quản - dạ dày sẽ rất khó khăn.

BÁC SĨ CUNG CẤP

Lựa chọn thứ hai là phương pháp dẫn lưu và đặt stent đường mật xuyên gan qua da (PTBD). Nhưng trên bệnh nhân ung thư di căn gan và có hai khối u rất lớn chèn ép đường vào đường mật, phương pháp này có rủi ro rất lớn, có thể gây xuất huyết và tử vong nhiều khả năng phải chọn đường đi xuyên gan qua u di căn.

Theo bác sĩ Toàn, trong gần 25 năm làm việc trong ngành y và đã từng thực hiện can thiệp xâm lấn tối thiểu các bệnh lý đường mật-tụy thành công cho hơn 10.000 trường hợp nhưng có thể nói đây là một trong những ca bệnh nhiều thử thách nhất vì "bốn bề nguy cơ".

Hàng loạt nguy cơ và 3 giờ "cân não"

Để có thể đưa ra lựa chọn tốt nhất cho người bệnh, bác sĩ Nguyễn Thế Toàn quyết định chỉ định nội soi dạ dày nhằm thăm dò và hi vọng có thể tìm cách tiếp cận đường mật bằng kỹ thuật ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng). Rất may mắn, bác sĩ đã tìm thấy một đường đi rất nhỏ để có thể thực hiện. Tuy nhiên, ê kíp cũng đã xác định trước, việc thực hiện ERCP vô cùng khó khăn, nếu thất bại thì phải bắt buộc phải làm PTBD (kỹ thuật can thiệp xâm nhập tối thiểu dưới hướng dẫn của hình ảnh) để đặt stent kim loại ống mật chủ cho người bệnh.

Bệnh nhân được tiến hành gây mê nội khí quản trước khi thực hiện ERCP. Với tình trạng của người bệnh, các bác sĩ gây mê - hồi sức đã tính đến hàng loạt nguy cơ xảy ra trong và sau phẫu thuật như nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng; nhồi máu cơ tim trong và sau mổ; suy hô hấp, viêm phổi, thở máy kéo dài, nằm hồi sức và phụ thuộc máy thở; suy gan cấp sau phẫu thuật; nhiễm trùng vẫn diễn tiến sau phẫu thuật…

TRUNG THU

Cuộc phẫu thuật ERCP được thực hiện với sự phối hợp cao độ của cả ê kíp, đứng đầu là ThS.BS Nguyễn Thế Toàn. Khi đặt máy soi ống thẳng tìm đường đến khung tá tràng từ quai đến, các bác sĩ thấy nhú Vater còn chảy ít dịch mật nhưng lại không thông được vào nhú. Các bác sĩ phải dùng máy soi ống mềm kênh bên, soi lại vào quai đến tới nhú vater.

Tuy nhiên, việc dùng cao cắt cung thông nhú gặp rất nhiều khó khăn, phải mất hơn 1 giờ mới vào được đường mật. 

Cuối cùng, sau 3 giờ "cân não" với sự tập trung cao độ, các bác sĩ đã đặt stent kim loại đường mật thành công với kỹ thuật ERCP, tránh được tình huống phải tiến hành PTBD với nhiều rủi ro hơn cho tính mạng người bệnh.

Sau khi được thực hiện ERCP thành công, người bệnh tiếp tục được theo dõi sát sau phẫu thuật để có thể phát hiện sớm nhất và can thiệp kịp thời các nguy cơ hậu phẫu. Người bệnh đã được tiếp tục điều trị và xuất viện trong tình trạng các chỉ số xét nghiệm gần như ổn định.