Vì sao hưởng bảo hiểm y tế 100% vẫn phải trả thêm tiền khi khám, chữa bệnh?

Ngày 2.11, Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông tin về các mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, 95% và 100% theo quy định của luật Bảo hiểm y tế. Thông tin được quan tâm sau khi một người bệnh vảy nến 35 tuổi phải tự chi trả khoảng 9 triệu đồng trong tổng chi phí thuốc 18 triệu đồng mỗi tháng, do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%.

Bên cạnh trường hợp này, nhiều người cũng thắc mắc vì sao dù thuộc nhóm được hưởng bảo hiểm y tế 100%, khi đi khám chữa bệnh vẫn phải trả thêm tiền. Vấn đề này cũng được một số bệnh nhân ở TP.HCM phản ánh đến Sở Y tế trong tháng 10 vừa qua.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, nguyên nhân là người tham gia cần phân biệt giữa mức hưởng bảo hiểm y tế và tổng chi phí điều trị thực tế. Mức hưởng 100% không đồng nghĩa quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ mọi khoản tiền trên hóa đơn viện phí.

ẢNH: DUY TÍNH

Vì sao hưởng 100% vẫn phải trả thêm tiền?

Theo khoản 1, điều 22 luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung năm 2024, người tham gia được hưởng 80%, 95% hoặc 100% chi phí khám, chữa bệnh, tùy nhóm đối tượng và điều kiện khám, chữa bệnh.

Tuy nhiên, tỷ lệ này chỉ áp dụng với những khoản chi phí thuộc phạm vi được bảo hiểm y tế thanh toán và đáp ứng điều kiện theo quy định. Tức người bệnh được hưởng 100% không có nghĩa mọi dịch vụ, thuốc men hay khoản phát sinh trong quá trình điều trị đều được quỹ chi trả.

Chẳng hạn, người bệnh có thể phải tự trả tiền thuốc nằm ngoài danh mục bảo hiểm y tế, phần chênh lệch khi chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc những khoản không đáp ứng điều kiện thanh toán.

Để biết mình được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán bao nhiêu, cần xem xét ba vấn đề: người bệnh thuộc nhóm hưởng 80%, 95% hay 100%; khoản chi điều trị có nằm trong phạm vi bảo hiểm y tế thanh toán không; và việc khám, chữa bệnh có đáp ứng quy định về nơi đăng ký ban đầu, chuyển người bệnh hoặc các trường hợp được hưởng quyền lợi hay không.

Đối với dịch vụ theo yêu cầu, điều 20 Nghị định 188 năm 2025 của Chính phủ quy định quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phần chi phí thuộc phạm vi và mức hưởng. Phần chênh lệch giữa giá dịch vụ theo yêu cầu và số tiền quỹ thanh toán do người bệnh tự trả. Cơ sở khám, chữa bệnh phải công khai, thông báo các khoản chi phí để người bệnh biết trước khi lựa chọn.

Vì vậy, theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam việc phải trả thêm tiền không đồng nghĩa người bệnh bị cắt giảm quyền lợi bảo hiểm y tế. Điều quan trọng là khoản tiền đó thuộc phần quỹ có trách nhiệm thanh toán hay phần người bệnh phải tự chi trả theo quy định.

Không phải thuốc nào cũng được thanh toán toàn bộ

Một vấn đề khác người bệnh thường quan tâm là tiền thuốc. Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, điều 21 luật Bảo hiểm y tế năm 2024 quy định, việc thanh toán thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật phải tuân thủ danh mục, tỷ lệ, mức hưởng và điều kiện do cơ quan có thẩm quyền quy định.

Do đó, thuốc được bác sĩ chỉ định hoặc có tác dụng điều trị không có nghĩa quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán toàn bộ giá thuốc. Việc chi trả còn phụ thuộc thuốc có thuộc danh mục được hưởng hay không, chỉ định chuyên môn, điều kiện sử dụng và tỷ lệ thanh toán.

Nếu thuốc nằm ngoài phạm vi được hưởng, người bệnh có thể phải tự trả toàn bộ chi phí. Với thuốc thuộc danh mục nhưng có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, quỹ cũng không nhất thiết chi trả toàn bộ giá thuốc. Nguyên tắc tương tự áp dụng với một số vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật.

Theo Bộ Y tế, danh mục thuốc bảo hiểm y tế của Việt Nam tương đối đầy đủ so với mức đóng. Thông tư 20 năm 2022 quy định danh mục gồm 1.037 hoạt chất, thuốc hóa dược và sinh phẩm thuộc 27 nhóm, cùng 59 thuốc phóng xạ và chất đánh dấu. Trong đó có 76 hoạt chất thuộc nhóm điều trị ung thư và điều hòa miễn dịch. Danh mục ghi theo tên hoạt chất, không ghi hàm lượng, dạng bào chế hay tên thương mại nên số lượng thuốc thành phẩm được thanh toán thực tế lớn hơn số lượng ghi trong danh mục. Bộ Y tế đang tiếp tục rà soát, cập nhật danh mục này.

ẢNH: DUY TÍNH

Mở rộng quyền lợi phải tính đến khả năng cân đối quỹ

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, năm 2025, cả nước có khoảng 195,1 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, với tổng chi hơn 166.000 tỉ đồng. Trong 9 tháng năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh đạt hơn 147,7 triệu; tổng chi đề nghị thanh toán là 133.418 tỉ đồng, tăng 13.703 tỉ đồng so với cùng kỳ năm trước.

Những con số này cho thấy bảo hiểm y tế đang chia sẻ phần lớn gánh nặng chi phí khám, chữa bệnh cho người dân. Tuy nhiên, chi phí tăng cũng đặt ra yêu cầu sử dụng quỹ hiệu quả, bảo đảm khả năng cân đối lâu dài.

Chính sách hiện hành có một số cơ chế giúp người bệnh giảm tiền cùng chi trả. Người đi khám, chữa bệnh đúng quy định có chi phí một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở được quỹ thanh toán 100% chi phí trong phạm vi hưởng. Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng từ ngày 1.7.2026, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng/lần khám.

Người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 15,18 triệu đồng từ ngày 1.7.2026, cũng được hưởng cơ chế thanh toán 100% chi phí trong phạm vi và mức hưởng theo quy định.

Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế cần được tính toán trên cơ sở khoa học và khả năng cân đối nguồn lực. Nếu tăng mức thanh toán cho một nhóm thuốc, cần xác định nguồn kinh phí bổ sung, có thể từ điều chỉnh mức đóng, tăng hỗ trợ ngân sách, đàm phán giảm giá thuốc hoặc kết hợp nhiều giải pháp.

Việc xem xét tăng chi trả cũng cần bảo đảm công bằng giữa các nhóm bệnh. Người mắc vảy nến cần được quan tâm, nhưng người mắc ung thư, bệnh thận, tim mạch và các bệnh mạn tính khác cũng cần được bảo đảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu.

Vì vậy, bổ sung hoặc tăng mức thanh toán cho một loại thuốc cần căn cứ vào hiệu quả điều trị, mức độ cần thiết, tiêu chí chuyên môn và tác động đến quyền lợi chung của người tham gia bảo hiểm y tế. Mục tiêu là giảm gánh nặng cho người bệnh nhưng vẫn bảo đảm công bằng và duy trì quỹ bảo hiểm y tế lâu dài.