Theo báo cáo ngày 14.10 của Bảo hiểm xã hội (BHXH) tỉnh Cà Mau do ông Dương Minh Tùng, Phó giám đốc BHXH tỉnh ký, việc quản lý, sử dụng kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh tại một số cơ sở khám, chữa bệnh chưa hiệu quả. Cơ quan này nêu tình trạng chỉ định dịch vụ trùng lặp giữa các cơ sở do không công nhận hoặc không kiểm tra kết quả đã thực hiện trước đó, yêu cầu người bệnh làm lại từ đầu.
Một lượt khám, nhiều chỉ định
Báo cáo ghi nhận có trường hợp một bệnh nhân có 18 - 19 dịch vụ cận lâm sàng chẩn đoán hình ảnh trong một lượt khám ngoại trú.
BHXH tỉnh Cà Mau ước tính chi phí đề nghị thanh toán tại các cơ sở cả năm 2026 khoảng 3.501 tỉ đồng, vượt dự toán 787,5 tỉ đồng
ẢNH: GIA BÁCH
Trong 9 tháng năm 2026, toàn tỉnh có 4.706.447 lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT), tăng 2,46% so với cùng kỳ năm 2025. Tổng chi phí đề nghị bảo hiểm thanh toán hơn 2.539 tỉ đồng, tăng 434,5 tỉ đồng, tương ứng 20,65%.
Trong đó, khám ngoại trú 4.420.196 lượt, chi phí 1.423 tỉ đồng; điều trị nội trú 286.251 lượt, chi phí hơn 1.116 tỉ đồng. Sau 9 tháng, chi phí đề nghị thanh toán tại các cơ sở đã bằng 93,57% dự toán cả năm.
Theo đánh giá của BHXH tỉnh Cà Mau, các cơ sở chưa kiểm soát chi phí hiệu quả. Việc chỉ định rộng rãi xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh ở nhóm ngoài công lập giảm chưa đạt yêu cầu và có xu hướng gia tăng tại nhóm công lập. Tỷ lệ chỉ định điều trị nội trú tăng, ngày điều trị bình quân vẫn còn cao.
Tuy nhiên, cơ quan này cũng nhìn nhận chưa có tiêu chí cụ thể để xác định chi phí tăng cao không hợp lý, chỉ định cận lâm sàng chưa phù hợp hoặc chưa cần thiết. Năng lực giám định viên còn hạn chế, trong khi một số cơ sở giải trình chung chung sau khi nhận cảnh báo.
Ước tính vượt dự toán 787,5 tỉ đồng
Năm 2026, Cà Mau được giao tổng dự toán chi khám, chữa bệnh BHYT 2.734,5 tỉ đồng, trong đó phần chi tại cơ sở khám, chữa bệnh là 2.713,6 tỉ đồng.
Với giả định mức thực hiện quý 4 bằng quý 3, BHXH tỉnh này ước tính chi phí đề nghị thanh toán tại các cơ sở cả năm khoảng 3.501 tỉ đồng, vượt dự toán 787,5 tỉ đồng, tương ứng 29,02%.
Theo BHXH tỉnh, chi phí tăng có nhiều nguyên nhân khách quan. Đến ngày 30.9, toàn bộ 64 xã, phường của tỉnh đã được công nhận an toàn khu. Số người tham gia BHYT đạt 2.103.122 người, tăng 198.791 người so với cuối năm 2025. Việc chuyển mức hưởng từ 80% lên 100% theo quyền lợi của người dân sinh sống tại khu vực an toàn khu cũng làm tăng phần chi trả của quỹ.
Ngoài ra còn có tác động từ điều chỉnh giá dịch vụ, nâng hạng 5 bệnh viện công lập từ hạng 3 lên hạng 2, mở rộng chuyên môn, triển khai kỹ thuật mới, tăng tiền lương, thay đổi mô hình bệnh tật và áp dụng kết quả đấu thầu thuốc tập trung giai đoạn 2026 - 2027.
Toàn tỉnh hiện có 130 cơ sở ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, gồm 92 cơ sở công lập và 38 cơ sở ngoài công lập. Trong 9 tháng, có 8 cơ sở ký hợp đồng lần đầu, gồm 2 bệnh viện chuyên khoa và 6 phòng khám đa khoa.
Chi phí khám, chữa bệnh ngoài tỉnh cũng tăng. Trong 9 tháng, có 469.805 lượt khám, chữa bệnh BHYT ngoài tỉnh, tăng 36,28%; chi phí 941,9 tỉ đồng, tăng 35,06% so với cùng kỳ.
Tính riêng cân đối theo nguồn thu, BHXH tỉnh dự kiến quỹ chi khám, chữa bệnh tại cơ sở là 2.343,4 tỉ đồng. Tổng chi của tỉnh, tính cả khám, chữa bệnh ban đầu, người bệnh từ tỉnh khác đến và người bệnh đi ngoài tỉnh, ước đạt 4.566,3 tỉ đồng. Chênh lệch thu - chi theo cách tính này dự kiến là 2.223 tỉ đồng.
BHXH tỉnh nêu sẽ tạm thời chưa thanh toán tiền giường phát sinh quý 3 tại các cơ sở nếu Sở Y tế chưa phối hợp điều chỉnh, ghi số giường theo giấy phép hoạt động đúng quy định trước khi chốt dữ liệu quyết toán. Đồng thời, tiếp tục rà soát, từ chối thanh toán chi phí phát sinh ngày lễ, tết không đúng quy định.
Cơ quan này kiến nghị tăng kiểm tra thường xuyên, đột xuất, tập trung vào các cơ sở ngoài công lập có chi phí tăng cao; xây dựng tiêu chí nhận diện chi phí bất thường và tháo gỡ vướng mắc trong giám định, thanh toán. Việc điều chỉnh dự kiến chi sẽ thực hiện sau thông báo của BHXH Việt Nam, bảo đảm duy trì hoạt động khám, chữa bệnh và quyền lợi người tham gia.
Trong 3 tháng cuối năm 2026, BHXH tỉnh Cà Mau đề nghị phối hợp Sở Y tế mời các cơ sở có chỉ số tăng cao làm việc trực tiếp, cam kết chấn chỉnh chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, nhập viện và thời gian điều trị, bảo đảm phù hợp chẩn đoán, tình trạng bệnh.
Bình luận (0)