Đại diện nhóm các nhà khoa học về trang thiết bị y tế, TS Lê Thanh Hải, Viện trưởng Viện Trang thiết bị và Công trình y tế (Bộ Y tế), đã cho biết về một số vấn đề khoa học liên quan đến các bệnh nhân tử vong nhưng chưa được làm rõ trước toà.
TS Lê Thanh Hải khẳng định, tai biến chạy thận tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hoà Bình là một thảm hoạ, trong Y văn chưa từng ghi nhận sự cố y khoa nào gây chết số lượng người lớn đến thế. Việc tìm ra nguyên nhân khoa học không những giúp cho ngành y tế Việt Nam kiểm soát rủi ro cho các bệnh nhân chạy thận nhân tạo, mà còn giúp cho y khoa thế giới bài học đắt giá. Tuy nhiên, hiện nguyên nhân cái chết của 8 nạn nhân trong tai biến đó vẫn là cần được làm rõ thêm.
Theo TS Hải, một trong những yếu tố liên quan đến nguyên nhân tử vong của bệnh nhân chạy thận nhân tạo được TS Nguyễn Huy Quang, Vụ trưởng Vụ Pháp chế (Bộ Y tế) trình bày (công văn 41) trước toà hôm 13.6 vừa qua, là 3 van nước của thuộc hệ thống RO1 bị hỏng, nhưng chưa được Cơ quan cảnh sát điều tra làm rõ ảnh hưởng của 3 van này như thế nào đối với cả hệ thống.
Nghi vấn van nước hỏng
Phân tích sâu hơn về chi tiết này, TS Lê Thanh Hải cho hay, Viện Trang thiết bị và Công trình y tế đã vẽ lại bản vẽ của toàn bộ hệ thống xử lý nước RO1, RO2 và các nhà khoa học về Trang thiết bị y tế đã phân tích cẩn trọng, tỷ mỉ, khách quan khoa học, chỉ rõ 3 van theo kết luận điều tra (K1; K2; K3) thuộc hệ thống RO1 bị hỏng đồng thời trên cùng một con đường là việc rất hy hữu.
Nghi vấn về các van nước bị hỏng khiến nước lọc thận không được qua màng lọc có thể là nguyên nhân gây tai biến ẢNH TƯ LIỆU |
Ông Hải cho hay, theo nhận định của các nhà khoa học về lĩnh vực hồi sức cấp cứu, pháp y, trang thiết bị y tế, hoá học, độc chất và pháp lý của Bộ Y tế, việc hệ thống RO1 hỏng 3 van nước đã nối thẳng nguồn nước ô nhiễm từ hệ thống lọc thô chưa qua màng lọc RO của hệ thống RO1 vào tank RO2 cho máy chạy thận nhân tạo, là nguyên nhân khiến 8 người bệnh tử vong (đây là tình tiết mới chưa có trong kết luận điều tra), chứ không thể là tồn dư HF như đã được cơ quan điều tra đưa ra trước đó.
Ông Hải phân tích: trong các lần trước Quốc bảo trì, hệ thống bao gồm: bồn chứa nước tinh khiết RO2, bơm, đường ống cấp tuần hoàn, đường hồi nước về bồn RO2 được cách ly hoàn toàn và không thể xâm nhập do các van cấp rửa màng và van cấp khử trùng đóng kín.
Lần xảy ra sự cố, chính việc hỏng 3 van nước (K1; K2; K3) cùng nằm trên đường nối tắt (Bypass) của hệ thống RO1 đã mở thông con đường ô nhiễm nước bẩn vào tank RO2 cấp nước cho máy thận - đây mới là nguyên nhân khiến bệnh nhân tử vong. Việc này có thể Bùi Mạnh Quốc đã không kiểm soát được.
Do sử dụng lâu, nhiều lần sục rửa, bảo trì bằng hoá chất trước đây đã làm cho quá trình hỏng 3 van diễn ra từ từ, gây rò rỉ nước sinh hoạt thành phố qua hai cột lọc đầu và nhiều chất bẩn bong trôi do bị sục ngược các cột lọc đầu của RO1 (không đủ tiêu chuẩn chạy thận) vào tank RO2.
Bác sĩ Hoàng Công Lương đã nhận thấy một số biểu hiện lâm sàng bất thường trên bệnh nhân trong quá trình chạy thận trước đây, từ đó đã yêu cầu bảo trì hệ thống nước. Tại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Hoà Bình, hệ thống RO1 cấp nước cho rửa quả lọc, hệ thống RO2 cấp nước để chạy máy thận. Vì thế, theo tư duy logic thì BS Lương yêu cầu bảo trì hệ thống RO2 là đúng, điều này thể hiện trực giác nghề nghiệp của BS Lương là rất tốt. Việc không ngờ tới là hư hỏng từ hệ thống RO1 đã gây ô nhiễm trực tiếp vào vòng tuần hoàn cho chạy thận nhân tạo.
Đề nghị phục dựng hiện trường
Ông Hải khẳng định: “Tình huống nếu trên là một vấn đề rất phức tạp, chuyên sâu trong lĩnh vực khoa học về trang thiết bị y tế; về hoá học và y học, nên việc kết luận điều tra, cáo trạng, bản án và cả phần tranh tụng của các luật sư tại phiên toà đã đi theo hướng khác, mà không chỉ ra cơ chế tồn dư và con đường ô nhiễm thực sự gây tử vong cho người bệnh.
Đáng tiếc là Cơ quan cảnh sát điều tra Công an tỉnh Hoà Bình đã cho tiêu huỷ toàn bộ hệ thống RO1 và RO2- là vật chứng quan trọng nhất của vụ án, khi chưa thực nghiệm hiện trường đầy đủ, khách quan, khoa học”.
Nhóm các nhà khoa học đềnghị phục dựng hiện trường điều tra nguyên nhân khiến 8 bệnh nhân chạy thận nhân tạo tử vong ẢNH TƯ LIỆU |
“Chúng tôi đề nghị Cơ quan cảnh sát điều tra phục dựng toàn bộ hiện trường và điều tra thực nghiệm lại với sự chứng kiến, phối hợp của các nhà khoa học trong y tế, để tìm ra nguyên nhân tử vong cho những người bệnh một cách cẩn trọng, khách quan, khoa học”, TS Lê Thanh Hải kiến nghị.
Ông Hải cũng cho biết, qua nghiên cứu, trong nội dung cáo trạng, kết quả điều tra, bản án đã đưa ra kết luận về hàm lượng a xít HCL, a xít HF tồn dư và con đường tồn dư là chưa phù hợp với hành động kỹ thuật của Bùi Mạnh Quốc thực hiện khi vệ sinh, bảo trì, thay thế một số bộ phận của hệ thống nước RO; và chưa phù hợp với nguyên lý hoạt động của hệ thống này mà Bùi Mạnh Quốc vẫn làm.
Vì vậy, theo ông Hải, Cơ quan cảnh sát điều tra tìm ra tồn dư HF (F-) trong nước chạy thận hôm đó là không có căn cứ và là câu hỏi lớn về khoa học, "cần được nghiên cứu lại một cách thận trọng”.
Bình luận (0)